今年以来，在市委、市政府正确领导下，在省医保局精心指导下，海口市医疗保障局积极构建适应海南自贸港建设的全覆盖、保基本、多层次的医保服务体系，强化医保待遇保障，加强医疗医药服务管理，全力打击欺诈骗保，扎实推进医保精准扶贫，促进医疗保障更加公平可持续发展，推动我市医保工作高质量发展取得了良好成效。
一、构建多层次医保待遇保障体系
一是全力保障我市脱贫人口19294人，低保对象12266人，特困人员2660人享受合理的基本医疗保险待遇。目前，我市建档立卡脱贫人口住院一站式结算补偿1308人次，补偿金额1557.64万元，慢病门诊一站式结算补偿4164人次，补偿金额292.44万元；我市低保对象住院一站式结算补偿1745人次，补偿金额1931.51万元，慢病门诊一站式结算补偿10349人次，补偿金额879.63万元；我市特困人员住院一站式结算补偿2811人次，补偿金额3726.43万元，慢病门诊一站式结算补偿913人次，补偿金额67.02万元。二是精准摸排我市建档立卡人员参保情况，确保34819名建档立卡人员全部参保。三是通过举办大型动员培训会、深入各镇街宣传动员等方式，组织发动我市各机关及企事业单位、各级医保经办机构和定点医疗机构共同做好医保电子凭证推广、激活和应用工作，并积极协调医疗机构做好医保电子凭证和移动支付平台对接、注册支付电子商户等相关工作，目前我市医保电子凭证激活人数89.35万人。四是强化困难群体医疗保障救助保障。及时协调市财政部门，向四个区下拨中央财政城乡医疗救助补助资金1769万元，并对参加城乡居民基本医疗保险的18304名困难群体，按有关标准予以资助参保，做到“应助尽助”。同时，加强医疗救助“一站式”服务，截至目前，对住院的困难群体给予医疗救助2359人、346.24万元，门诊救助18914人、128.6万元。五是积极推进异地就医跨省直接结算工作。认真落实中央、省市异地就医政策，鼓励我市定点医疗机构加入异地就医跨省直接结算系统，确保我市参保人在全国31个省(区、市）实现异地就医直接结算。且我市已加入异地就医快速备案平台，加入平台的24个省市参保人可直接在手机APP上为自己和家人或朋友备案。截至目前，我市共有62家定点医疗机构纳入国家异地就医结算系统。六是积极配合税务部门做好2022年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作，配合税务部门加大宣传力度，加强对医保经办部门的指导，积极解决征缴工作中的问题，推进参保征缴工作顺利进行。截止2021年12月31日，我市参加2022年度城乡居民医保参保缴费人数达103.71万人，参保率达98.39%。七是进一步提升门诊慢性特殊疾病待遇。根据《海南省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知》等文件要求，将银屑病、多发性硬化症等12个病种纳入门诊慢性特殊疾病管理，我市门诊慢性特殊疾病可管理病种由原来40种增加至52种。并根据上级有关要求，将国家谈判药品、中药饮片和中药颗粒纳入门诊慢性特殊疾病用药范围，药品费用计入年度医保基金最高支付限额。
二、全面加强医疗医药服务管理
一是大力推进药品耗材集中带量采购工作。进一步规范药品和医用耗材集中带量采购管理，及时组织相关医疗机构进行集采报量，按时预付采购款，按季度通报督导，开展医保资金结余留用考核2次，拨付结余留用奖励金897.74万元。根据省里统一部署，组织定点医疗机构完成国家组织和省际联盟共9个批次、316个药品集中带量采购，同时正在组织4个批次药品集采工作，并组织开展人工晶体、冠脉支架等13种医用耗材集中带量采购。二是积极开展海口市药品、医用耗材政策落实情况专项督导行动，对市属42家公立定点医疗机构进行全覆盖督导，提升我市医药招采和价格监管工作标准化和规范化水平。依托海南省医药价格综合监管平台，对药品的采购、配送、使用和回款结算等工作进行全流程监管。并委托第三方机构继续开展定点医疗机构有关药品、医用耗材、医疗服务项目价格监测工作。三是持续优化医保支付方式改革。完善以总额预付为基本，按病种付费、按服务项目付费、按床日付费等多元复合式医保付费方式。结合我市医保工作实际，指导医保经办机构合理确定、动态调整年度医保基金总额预算指标。落实医保经办机构和定点医疗机构集体协商制度，规范签订医保定点医疗机构服务协议并加强日常监管。四是加强医保信息业务编码标准化建设。根据全省医保“贯标”工作安排，先后召开培训会、专题会、部署会、推进会和协调会等7次会议，深入定点医疗机构督导检查20余次，积极联合相关部门开展国家医保信息平台上线切换和业务编码维护工作，确保全市定点医疗机构顺利启用新医保信息系统。
三、不断提升医保基金监管水平
坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查”的原则，通过委托第三方机构、智能审核系统筛查、现场检查等方式，按照“数据筛查、现场核查、专家复查”模式，联合市卫健委、市社保局对东昌医院等33家定点医疗机构开展了“回头看”现场检查，针对海口市中医医院等18家省医保局飞检移交情况开展了现场复核。通过招标采购的方式遴选了第三方机构对我市114家一级及以上定点医疗机构开展大数据检查，并对数据检查发现疑点较大的50家定点医疗机构开展现场核查,对全市262家村卫生室开展全覆盖现场核查工作，实现了全市375家定点医疗机构检查覆盖率100%。核查举报件4件，发现违规使用医保基金的定点医疗机构53家次，现已追回违规使用医保基金3804.85万元，行政罚款35018元，暂停定点医疗机构服务协议2家，约谈43家，向社会公开曝光25家，向市场监管部门移交线索2家，向公安部门移交线索1家。此外，制定出台了《海口市医疗保障局关于医保基金监管制度》、《海口市医疗保障局关于医保基金使用行政检查流程》和《海口市医疗保障局关于医保基金监管处罚细则》，明确了主体责任、行政检查流程、监督检查制度等，规范了监管权限、程序、处罚标准等，确保做到依法行政。同时，建立健全举报奖励制度，将举报奖励资金列入部门年度预算，综合运用网络、广播电视、报纸、微信等多种媒体，公布海口市打击欺诈骗保投诉举报电话，全面加强社会监督工作。
四、多举措加强医保政策宣传
一是举办以“逐梦自贸港 医保伴我行”为主题的医保政策现场推介咨询活动108场，覆盖全市21个街道、22个镇和相关社区、村的居民区、商场、文化广场、公园、农贸市场等区域，通过面对面政策解读、举办政策宣讲会、设立宣传展板和横幅、动漫视频和LED广告车宣传、爱心义诊、免费发放宣传资料、赠送防疫物资，以及有奖竞答、乐队演出、小丑互动等群众喜闻乐见的“娱乐+”活动方式，向广大群众推介和解读各项医保政策，进一步提高群众对医保政策的知晓率和满意度。二是开展以“看病就医不用愁 医保政策解您忧”为主题的医保政策宣传活动，覆盖全市33家定点医疗机构，以现场展示宣传、一对一答疑解惑、线上微信H5互动、led广告车、社区电梯框架广告、主流媒体宣传相结合的方式，有针对性地向广大市民群众普及推广“惠琼保”等医保政策和打击欺诈骗保相关法律法规。三是开展包含“医保电子凭证”、“异地就医”和“医保待遇”等板块内容的医保公共服务广告宣传活动，以文字、图片、动画视频等市民易于接受的方式和“线上”“线下”相结合的形式，依托各大型商场、餐厅及交警综合服务中心液晶屏、社区灯箱、电梯广告、加油站、公交站台、公交车尾屏、FM95.4广播、超级短信等热点媒介宣传医保政策法规。四是联合有关职能单位及定点医疗机构开展打击欺诈骗保宣传月活动。灵活运用线上、线下多种形式和电视、广播、报纸、网站、微信公众号等多种渠道，全方位宣传解读医保基金监管政策法规，促进了定点医疗机构履约守法意识和参保群众维权意识、法制观念的提高，营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围。同时，全覆盖对全市375家定点医疗机构进行打击欺诈骗保培训和《医保基金监管条例》培训，并深入海口市人民医院等13家定点医疗机构和部分商场开展现场宣传活动，共计发放宣传资料3.93万份。
五、全力巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接
一是对建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金资助参保，从全额代缴调整为定额资助（特困供养人员、最低生活保障对象按原政策执行）。二是普惠性提高大病保险保障水平，全面取消建档立卡贫困人口封顶线，确保农村贫困人口住院医疗费用实际报销比例达91.91%，慢性病门诊医疗费用实际报销比例达92.39%，特困供养人员医疗费用报销比例达100%。并组织人员对各区今年农村低保和建档立卡人员的报销明细审核，对个别人员因未及时转诊导致住院报销比例不达标的，及时做手工回补，确保住院报销比例达标。三是完善相关脱贫攻坚医疗保障政策，将医疗保障的“基本医疗保险、大病保险、大病补充商业保险、医疗救助、医疗保障专项资金‘五道防线’”过渡到“基本医疗保险、大病保险、医疗救助‘三道防线’”。四是不断完善异地就医即时结算服务体系，开通电子转诊、电话网络转诊等便捷服务，进一步方便群众异地就医。五是利用医疗保障信息平台、海南省社会救助信息管理平台、海南省防止返贫大数据监测平台，建立健全农村低收入人口因病返贫致贫常态化监测机制。
六、以党建引领医保工作高质量发展
一是扎实开展党史学习教育。坚持把抓好党史学习教育作为今年的一项重要政治任务，召开理论学习中心组（扩大）学习会14次，党史学习教育专题学习13次，原原本本学习习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神、在庆祝中国共产党成立100 周年大会上的重要讲话精神和中央指定书目等学习材料。同时，组织开展党史学习教育知识测试、专题讲座，组织党员干部参加中央、省委宣讲团专题宣讲报告会、观看红色影片、现场教学、主题党日等活动，扎实推动党史学习教育走深走实。二是深入开展“我为群众办实事”和“查堵点、破难题、促发展”活动。紧密结合医保信息编码标准化建设、基金监管、政策宣传等工作，局班子成员分别带队深入各区医保局、定点医疗机构、镇、村调研，为基层和群众解难题办实事8件，解决堵点问题7个。三是压实从严管党治党主体责任。召开2021年党风廉政建设工作会议，深入学习领会中央及省市有关党风廉政会议精神，总结2020年党风廉政建设工作情况，部署2021年党风廉政建设工作，印发《中共海口市医疗保障局党组2021年党风廉政建设和反腐败工作实施方案》，细化工作任务，明确领导班子的职责分工。此外，注重强化日常管理和监督。四是扎实开展作风整顿建设年活动。建立作风整顿建设整改台账，排查细化4个方面10个作风问题，制定整改措施22条；5名领导班子成员共排查出作风问题16个、制定整改措施27条，其余23名干部共排查出作风问题33个、制定整改措施56条，目前所有问题均已整改完毕。此外，专门召开局党组会剖析我市医疗领域违反“四风”的典型案例。五是全面抓好巡察整改工作。第一时间召开会议研究部署整改工作，统筹协调和督促指导全局全面落实市委巡察反馈意见的整改工作。同时，及时制定整改落实方案，明确局机关各科室整改责任,逐项明确整改重点，进一步细化整改措施，按照整改时限倒排工期，求真务实抓好整改。截至目前，巡察反馈问题共24个，已完成整改24个，整改完成率100%；反馈意见建议7条，均已落实，落实率100%。选人用人专项检查反馈问题8个，均已完成整改，整改完成率100%；反馈意见建议2条，均已落实，落实率100%。巡察整改中，我局共出台和修订制度9项。
此外，我局坚持抓好安全生产、平安建设、疫情防控、保密、政务信息公开和优化营商环境等工作。
海口市医疗保障局
2022年1月2日