海口市医疗保障局自2019年3月底正式挂牌组建以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，严格按照上级部署精心开展“不忘初心、牢记使命”主题教育各环节工作，团结带领全市医疗保障系统实干担当、开拓进取，有效应对风险挑战，平稳有序推进机构改革，健全医保制度服务体系，扎实推进医保精准扶贫，大力打击欺诈骗保，较好地服务经济社会发展大局。
一、主要工作进展及成效
（一）顺利组建市医疗保障局。2019年，市医疗保障局较好地完成“三定方案”制定、人员配置、办公场所搬迁和维修改造、建章立制、资金落实等各项工作，高效承接和整合市人社局、市卫健委、市发改委、市民政局等四部门移交的医疗保障行政管理职能，进一步理顺医保管理体制，建设更加公平、更有效率、更可持续的医疗保障体系。
（二）不断提高医保待遇水平。根据省里统一部署，我市城镇居民医疗保险、新农合筹资标准提高至740元/人，其中：个人缴纳220元/人，各级财政补助从490元/人提高至520元/人。城乡居民大病保险筹资标准从原来的每人每年55元提高至70元，取消建档立卡贫困人口大病保险22万元封顶线。
（三）对标推进医保扶贫工作。截止2019年12月底，海口市农村贫困人口11599户、31174人全部参合参保，实现了贫困人口基本医保、大病保险覆盖率100%；建档立卡户慢性病门诊和住院经“一站式”即时结算后实际报销补偿比分别为90.12%和90.53%、“档外”农村低保对象慢性病门诊和住院实际报销补偿比分别为92.10%和90.85%、特困人员慢性病门诊和住院实际报销补偿比均为100%，各类报销比例均已符合省下达的目标要求。我市“一站式”医保结算和跨地区就医结算服务工作位居全省前列。
（四）切实加强医保基金监管。2019年，我市共检查医保定点医疗机构397家，查处医疗保险违规申报扣款金额466.7万元，并向社会通报定点医疗机构违反医保协议行为处理结果，切实规范医保定点医疗机构的诊疗行为，确保医保基金安全平稳运行。
（五）优化医疗医药服务管理。根据各公立医院临床业务需求,2019年海口市公立医疗机构医疗服务价格项目共计完善638项，已上报省医保局备案。较好地落实国家和省下达的药品集中带量采购使用和试点扩围任务有关数据采集、2019年度基本医疗保险医疗服务利用调查、医保定点医疗机构协议管理和支付方式改革、医疗机构调查摸底等工作。积极开展医保支付方式改革、特需门诊服务项目、“美沙酮维持治疗”门诊及收费情况等专题调研。
（六）配合省里完善医保政策制度。积极配合省里推进医疗保障基金全省统收统支，以及城乡居民基本医疗保险制度合并、生育保险和职工基本医疗保险制度合并等工作。比如，积极做好城乡居民医保制度整合相关系统上线实战演练，依托新闻媒体和第三方机构加强城乡居民医保制度整合的宣传解读，并通过发放宣传资料、设立宣传摊点等多种方式宣传解读相关政策，合理引导社会舆论，营造良好社会氛围。
二、主要经验做法和工作亮点
（一）多举措强化医保基金监管。通过委托第三方机构、智能审核系统筛查、随机抽样、现场调查医院病例相结合的做法，大力开展打击欺诈骗保专项治理，对辖区所有定点医疗机构进行了全覆盖检查，重点对单价500元以上医用材料使用加大审核力度。一方面是加强对定点医疗机构的定期和不定期稽查，结合省信息平台筛查出存在疑似问题的病历及抽查正在住院患者的病历，从收治情况、检查情况和用药情况等方面稽查诊治、检查、用药情况是否合理，同时调取医院7项重点监测指标进行核查分析。另一方面是加强医疗机构运行数据实时监管，针对各类报销补偿情况、各级别定点医疗机构的费用补偿比例、次均医药费用、导致医药费用增长的项目、统筹基金使用情况等各项指标进行科学详细的分析，并与前两年的同期运行情况进行比较，科学分析各类费用增长的原因，建立起有效的预警和防控机制。
（二）积极开展医保政策和打击欺诈骗保宣传活动。一方面，结合全省城乡居民医疗保险制度整合等工作，全力确保系统上线平稳运行；组建工作组深入城镇居民区、进村入户开展相关医保政策宣传解读系列活动，并在日月广场开展“不忘初心再出发 医保政策进万家”大型政策宣传活动；举办海口市医保政策业务培训班，积极指导全市各级医保部门、经办机构和定点医疗机构更好地运用新政策、新系统开展工作。另一方面，联合有关职能单位及定点医疗机构开展打击欺诈骗保系列宣传活动，广泛宣传解读医保基金监管政策法规，强化定点医疗机构和参保人员的法治意识，进一步规范各定点医疗机构的医疗行为。全市共设置宣传服务摊点17个，悬挂宣传横幅90条，张贴宣传海报300张，印发宣传折页3万份等，完成宣传动画短片制作2个。
（三）做实医疗保障扶贫工作。成立局医保扶贫工作领导小组和专项工作小组，明确工作职责，层层分解责任，多次召开医保扶贫工作推进会、业务培训班、突出问题整改专题会议等，并联合市卫健部门制定医保扶贫各项工作指标评分标准、调查表等，协调市扶贫办并组织各区卫健委（医保局）、农合办继续对建档立卡贫困人员参保情况进行全面摸底，对符合政策范围的漏保人员予以参保并及时申请财政补助。局领导班子落实一线工作法，多次分片带队深入各区、相关定点医疗机构和19个镇卫生院进行督导，以问题为导向，全面梳理问题，逐条分类制定问题整改台账，做到“整改一个，销号一个”。同时，加强医疗保障扶贫政策宣传，印制医保扶贫政策口袋书2.4万册、宣传画2万张、工作记录本1.2万本并发放到各镇、村，做到贫困户、扶贫工作人员人手一册，每户张贴一张政策宣传画；积极做好舆情引导，通过主流媒体、微信群及时将医疗保障政策、知识、工作动态向全社会宣传普及，真正做到医保政策进村入户到人。
（四）科学完善医疗服务价格项目。根据省医疗保障局关于完善公立医疗机构部分医疗服务价格的有关通知要求,我局结合海口市属公立医院临床业务需求，选取并指导第三方机构对海口市人民医院的医疗服务项目价格进行成本测算，并通过扎实推进现场调研和召开专家论证会等前期工作，最终确定和完善了638项公立医疗机构医疗服务价格项目。
（五）推进医保支付方式改革。指导医保经办机构实行普通住院的总额预算管理、日间病房的定额管理、精神病种按住院床日付费、门诊特殊病种的定额管理等复合式医保支付方式改革，将慢性病用药范围下放基层医疗机构，满足群众就近就医需求。
海口市医疗保障局
2020年1月17日